Эффективность гипнотерапии в лечении синдрома раздражённого кишечника. Систематический обзор с метаанализом

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Синдром раздражённого кишечника (СРК) — хроническое функциональное заболевание кишечника неизвестной этиологии [1]. Наряду с выявленной генетической предрасположенностью [2] в формировании заболевания важную роль играют дистресс [3] и нарушение функционирования оси «мозг–кишечник» [4], приводящие к висцеральной гиперчувствительности и изменению моторики кишки [5].

К наиболее частым проявлениям СРК относят абдоминальную боль, дискомфорт в области живота, вздутие, метеоризм, запор или диарею, а также ложные позывы к дефекации [6]. Описанные симптомы встречаются в среднем у 10–15% общей популяции [7]. При этом около 5–10% пациентов страдают фармакорезистентными формами СРК [8], а 20–35% пациентов нуждаются в коррекции эмоционального и психического статуса [9], что в совокупности определяет высокую актуальность рассматриваемой темы.

Лечение СРК основано на коррекции диеты и образа жизни, симптоматической и антидепрессивной фармакотерапии, а также методах психотерапии [1, 3]. Применение психотерапии, помимо основного эффекта коррекции психоэмоционального состояния, может способствовать снижению выраженности боли, уменьшению висцеральной гиперчувствительности и нормализации моторики кишки [10]. Одним из методов психотерапии СРК служит кишечно-ориентированная гипнотерапия, в основе которой лежит использование Манчестерского протокола [11–13].

Результаты предыдущих метаанализов свидетельствуют об эффективности применения гипнотерапии при синдроме раздражённого кишечника [14–17]. Однако наличие не включённых контролируемых исследований и отсутствие публикаций по данной теме в русскоязычных научных периодических изданиях побудило нас к написанию данного систематического обзора.

Цель — оценить эффективность гипнотерапии в лечении синдрома раздражённого кишечника, а также выделить наиболее оптимальные условия использования метода.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

1. Поисковая стратегия систематического обзора и отбор статей.

Поиск оригинальных исследований в соответствии с критериями PRISMA [18, 19] осуществляли в научных медицинских базах данных PubMed, EMBASE, eLibrary за период с 2005 по 2022 г. на русском или английском языке.

Для поиска релевантных ссылок были использованы поисковые запросы по следующим ключевым словам в соответствии с номенклатурой MeSH: «Irritable bowel syndrome»/«IBS» + «Hypnotherapy»/«Hypnosis» (англ. синдром раздражённого кишечника/СРК + гипнотерапия/гипноз). Авторы К.В.М. и А.В.Т. независимо друг от друга проводили отбор статей по названиям и резюме, затем осуществляли отбор по полным текстам. В случае наличия спорных вопросов итоговое решение принимал К.В.Д.

2. Критерии включения.

Отбирали рандомизированные контролируемые исследования и контролируемые исследования, в которых:

1) в качестве метода терапии использовали групповую или индивидуальную кишечно-ориентированную гипнотерапию в одной из исследуемых групп пациентов;

2) была группа контроля (стандартное лечение, диета, фармакотерапия, иные психологические/психотерапевтические методы терапии, лист ожидания, etc.);

3) возраст респондентов был от 16 до 65 лет;

4) диагноз СРК, в том числе фармакорезистентных форм СРК, соответствовал Римским критериям II–IV пересмотров.

3. Критерии не включения в исследование:

1) наличие вторичных (в том числе послеоперационных) вариантов течения СРК;

2) данные, опубликованные в «сером» сегменте научной литературы (тезисы, главы книг, etc.).

4. Исследуемые клинические параметры.

1. Редукция гастроинтестинальной симптоматики:

а) непосредственно после курса терапии;

б) через 12 мес после курса терапии.

2. Редукция дистресса в результате гипнотерапии (суммарный балл по результатам шкалы HADS).
3. Сравнение эффективности групповой и индивидуальной гипнотерапии (в соответствии с редукцией гастроинтестинальной симптоматики).
4. Сравнение эффективности количества проводимых гипнотерапевтических сессий (>6 и ≤ 6) (в соответствии с редукцией гастроинтестинальной симптоматики).
5. Контрольные точки наблюдения.

Оценка исследуемых клинических параметров до и после проведённой терапии, а также при длительном наблюдении — через 12 мес после начала терапии (при наличии).

6. Оценка предвзятости в исследовании.

Оценку риска необъективности исследований проводили на основании критериев, предложенных «Cochrane Collaboration» [20]. Оценивали предвзятость отбора респондентов, предвзятость распределения в группы терапии (рандомизация), предвзятость в отношении эффективности, предвзятость обнаружения, риск ошибки отсева участников, предвзятость в отчётности и общий риск предвзятости по минимальной из оценок.

7. Статистический анализ данных.

Статистический анализ проводили с использованием программы «Review Manager 5.4» [21]. В связи со статистически значимой умеренной гетерогенностью отобранных исследований (I²=53%) для обобщения результатов была выбрана модель случайных эффектов с обратной дисперсией [22]. С учётом оценки клинических эффектов терапии различными шкалами за меру сравнения была выбрана стандартизированная разность средних, за исключением оценки дистресса по суммарному баллу шкалы HADS1 (сравнивали разность средних) [23].

Таким образом, исходными показателями для сравнения были значения разницы средних до и после проведённой терапии с 95% доверительным интервалом. Доверительный интервал для разницы средних высчитывали по формуле: корень из суммы квадратов стандартных отклонений до и после терапии. В тех случаях, когда необходимо было посчитать суммарный эффект индивидуальной и групповой гипнотерапии, использовали встроенный калькулятор «Review Manager 5.4».

8. Оценка публикационного смещения

Оценка публикационного смещения проведена с использованием построения воронкообразной диаграммы в «Review Manager 5.4» [24].

РЕЗУЛЬТАТЫ

В ходе использования описанной поисковой стратегии первоначально было найдено 228 исследований. На первом этапе анализа было исключено 65 дубликатов. Из 163 оригинальных исследований авторы К.В.М. и А.В.Т. в ходе просмотра названий и аннотаций оставили 30. В ходе последующего отбора статей по полнотекстовому анализу было исключено 21 исследование. Оставшиеся 9 работ с суммарным количеством пациентов (n=867) были включены в метаанализ (рис. 1).

 

Рис. 1. Диаграмма PRISMA

 

Описание основных характеристик и дизайна включённых исследований с краткими выводами приведено в табл. 1.

 

Таблица 1. Общая характеристика отобранных исследований

Автор, год, страна, тип исследования, журнал	Критерии включения	Пациенты	Группа терапии (n)	Тип терапии	Характеристика сессий	Методы оценки эффективности, FUFM (точки контроля длительного эффекта)
			Контроль (n)	Вид контроля
Roberts [25], 2006, Великобритания, RCT, Brit. J. Gen. Pract.	18–65 лет, СРК, рефрактерный СРК, Rome II	81	40	ИГ	30 мин, 5 сессий, 5 нед	3-компонентная шкала оценки симптомов, IBS-QoL, FUFM = 3, 6, 12 мес
			41	Наблюдение
Lindfors 1 [26], 2012, Швеция, RCT, Am. J. Gastronterol.	≥18 лет, рефрактерный СРК, критерии Rome II	90	45	ИГ	60 мин, 12 сессий, 12 нед	IBS-GI, IBS-QoL, HADS, FUFM = 3 мес
			45	Лист ожидания
Lindfors 2 [26], 2012, Швеция, RCT, Am. J. Gastronterol.		48	25	ИГ
			23	Лист ожидания
Dobbin [27], 2013, Великобритания, RCT, J. R. Coll. Physicians Edinb.	Женщины 18-60 лет, СРК,критерии Rome III	61	30	ИГ	25 мин, 3 сессии, 12 нед	IBS-SSS,HADS, FUFM = 3 мес
			31	Биологическая обратная связь
Moser [28], 2013, Австрия, RCT, Am. J. Gastronterol.	18–70 лет, рефрактерный СРК, критерии Rome III	89	46	ГГ	45 мин, 10 сессий, 12 нед	IBS-IS,HADS, FUFM = 3, 6, 12 мес
			43	Беседа с терапевтом
Peters [29], 2016, Австралия, RCT, Alimentary Pharmacology and Therapeutics	≥18 лет, критерии Rome III, СРК + целиакия	49	25	ИГ	60 мин, 6 сессий, 6 нед	IBS-SSS, IBS-QoL, HADS, FUFM = 6 мес
			24	Диета FODMAP
Berens [30] 2018, Швейцария, RCT, J. Psychosom. Res.	18–65 лет Rome III, рефрактерный СРК	30	16	ГГ	90 мин, 12 сессий, 12 нед	IBS-SSS; IBS-QoL; GAD-7, HADS-D; FUFM = окончание лечения
			14	Лист ожидания
Peter [31], 2018, Австрия, CSS, PLoS ONE	18–75 лет, критерии Rome III, рефрактерный СРК	74	37	ГГ	45 мин, 10 сессий, 12 нед	IBS-SSS,VAS Qol, HADS-D, FUFM = 10–12 мес после последней сессии
			37	Лист ожидания
Flik [32], 2019, Нидерланды, RCT, Lancet Gastroenterol. Hepatol.	18–65 лет, СРК, критерии Rome III	345	146	ИГ	45 мин, ٦ сессий, 12 нед	IBS-SSS,HADS, IBS-QoL, FUFM = 3 и 12 мес от начала лечения
			146	ГГ	60 мин, 6 сессий, 12 нед
			53	Обучающая терапия	1 беседа с терапевтом

Примечание: СРК — синдром раздражённого кишечника; RCT — рандомизированное контролируемое исследование; CSS — кросс-секционное исследование; ИГ — индивидуальная гипнотерапия; ГГ — групповая гипнотерапия; IBS-SSS, IBS-GI, IBS-IS — шкалы выраженности гастроинтестинальной симптоматики; IBS-QoL — шкала оценки качества жизни у пациентов с СРК; HADS — госпитальная шкала тревоги и депрессии; GAD-7 — шкала генерализованного тревожного расстройства; VAS — визуальная аналоговая шкала.

 

В ходе оценки риска необъективности в исследованиях было выявлено, что лишь 1 исследование соответствовало низкому суммарному уровню предвзятости [32], 5 исследований имели высокий уровень риска предвзятости [25, 27–29, 31], в 3 случаях оценить риск предвзятости не представлялось возможным ввиду отсутствия полноценного описания методологии исследования [26, 30] (табл. 2).

 

Таблица 2. Результаты оценки уровня предвзятости

Исследование	Предвзятость отбора	Предвзятость распределения	Предвзятость в отношении эффективности	Предвзятость обнаружения	Риск ошибки отсева участников	Предвзятость в отчётности	Общий риск предвзятости
Roberts, 2006 [25]	низкий	низкий	высокий	высокий	низкий	низкий	высокий
Lindfors 1, 2011 [26]	низкий	—	—	—	низкий	низкий	—
Lindfors 2, 2012 [26]	низкий	—	—	—	низкий	—	—
Dobbin, 2013 [27]	—	—	—	—	высокий	низкий	высокий
Moser, 2013 [28]	низкий	низкий	—	—	высокий	низкий	высокий
Peters, 2016 [29]	низкий	—	—	высокий	высокий	низкий	высокий
Berens, 2018 [30]	низкий	низкий	—	—	низкий	—	—
Peter, 2018 [31]	высокий	высокий	высокий	—	—	—	высокий
Flik, 2019 [32]	низкий	низкий	низкий	низкий	низкий	низкий	низкий

 

Изучение исследуемых параметров клинической эффективности проводили с помощью следующих оценочных шкал: для оценки выраженности симптоматики использовали IBS-SSS [27, 29–32], IBS-GI [26], IBS-IS [28], 3-компонентную шкалу оценки симптомов [25]. В соответствии с мнением некоторых исследователей, шкала HADS позволяет оценить наличие дистресса у респондентов по её суммарному баллу [33, 34], что мы и выполнили на основе результатов 6 работ [26–29, 31, 32].

Все исследования, кроме одного [27], свидетельствуют об эффективном применении гипнотерапии у пациентов с СРК на основании снижения выраженности гастроинтестинальной симптоматики. Следует отметить, что исследование, описывающее недостаточный эффект гипнотерапии, сравнивает её применение с методом биологической обратной связи, в то время как большинство других исследований имеет негативную контрольную группу, за исключением ещё одного [29]. При этом особое внимание должно быть направлено на то, что в 6 исследованиях [25, 26, 28, 30, 31] все или бо́льшая часть респондентов имели рефрактерные или фармакорезистентные формы СРК, то есть стандартная терапия, применявшаяся ранее у них, была неэффективна.

На основании проведённого анализа общая стандартизированная разность средних изменения выраженности гастроинтестинальной симптоматики при применении гипнотерапии в сравнении с контрольными группами составила SMD=0,25 [95% CI 0,02–0,49] и была статистически значимо выше (р=0,03) при умеренной гетерогенности исследований (I²=53%) (рис. 2).

 

Рис. 2. Стандартизированная разница средних выраженности гастроинтестинальной симптоматики

 

Было отмечено, что эффективность гипнотерапии в длительной перспективе (12 мес после лечения) не только сохраняется (SMD=0,34 [95% CI 0,07–0,60], p=0,01), но и возрастает в некоторых случаях [25, 29, 32], особенно при применении групповой гипнотерапии [32] (рис. 3).

 

Рис. 3. Стандартизированная разница средних выраженности гастроинтестинальной симптоматики через 12 мес после терапии

 

Отмечено более выраженное снижение суммарного балла шкалы HADS как показателя уровня дистресса в интервенционных группах по сравнению с контрольными на этапе окончания терапии (MD=1,09 [95% CI от –1,27 до 3,44]), однако результаты были статистически не значимы (p=0,37). При этом уровень гетерогенности включённых исследований был высоким (I²=71% (рис. 4).

 

Рис. 4. Разница средних выраженности дистресса (суммарный балл шкалы HADS)

 

В 5 исследованиях применяли в качестве метода лечения индивидуальную гипнотерапию [25–27, 29], в 3 исследованиях — групповую гипнотерапию [28, 30, 31], 1 исследование разделило интервенционную группу на две равные подгруппы, в которых применяли индивидуальную или групповую терапию [32]. Уменьшение выраженности гастроинтестинальной симптоматики непосредственно после проведения групповой гипнотерапии по сравнению с контролем было значимо выше (SMD=0,35 [95% CI 0,01–0,70], р=0,05), чем при проведении индивидуальной (SMD=0,14 [95% CI от –0,14 до 0,43], р=0,32) (рис. 5).

 

Рис. 5. Стандартизированная разница средних выраженности гастроинтестинальной симптоматики при сравнении индивидуальной и групповой гипнотерапии

 

При сравнении эффективности снижения выраженности гастроинтестинальной симптоматики в зависимости от количества проведённых гипнотерапевтических сессий за период лечения было выявлено, что 7 сеансов и более оказывают значимо лучший эффект, чем в группе контроля (SMD=0,35 [95% CI 0,14–0,57], р=0,001) в сравнении с меньшим количеством сессий (SMD=0,05 [95% CI от –0,36 до 0,45], р=0,81). Однако следует отметить, что группа исследований с большим количеством сессий оказалась негетерогенна (I²=0%) (рис. 6).

 

Рис. 6. Стандартизированная разница средних выраженности гастроинтестинальной симптоматики при проведении 6 сессий и менее в сравнении с проведением больше 6 сессий

 

При оценке публикационного смещения зарегистрировано относительно равномерное распределение исследований по обе стороны относительно оси центральной тенденции, кроме исследования [27], что позволяет предположить о минимальном публикационном смещении (рис. 7).

 

Рис. 7. Воронкообразная диаграмма оценки публикационного смещения

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Две глобальные цели преследовались при выполнении данного систематического обзора с метаанализом — оценка эффективности гипнотерапии в лечении СРК и попытка выделения наиболее оптимальных условий использования данного метода. В рамках достижения первой цели была подтверждена эффективность применения гипнотерапии у пациентов с СРК, описанная в предыдущих метаанализах [14–16]. Более того, учитывая рекомендации применения гипнотерапии лишь в качестве 3-й линии терапии, а следовательно, большой доли пациентов с устойчивыми к терапии формами в выборках приведённых исследований, можно предполагать о существенно более высокой эффективности применения гипнотерапии на первых этапах лечения СРК.

Однако 1 систематический обзор [17] выявил незначимые различия между применением гипнотерапии и контрольными группами в снижении выраженности гастроинтестинальной симптоматики. При этом у нас возникли вопросы при оценке результатов, представленных в данном обзоре: авторы сравнивают эффективность гипнотерапии по снижению выраженности гастроинтестинальной симптоматики на этапе окончания терапевтических сессий вместе с результатами отдалённого наблюдения, что представляет собой, на наш взгляд, методологическую ошибку. Мы, разделяя точки контроля на этапы после терапии и в длительной перспективе (через 12 мес), убедились, что эффективность гипнотерапии со временем только возрастает.

Исследование [28], в котором группе контроля выполняли терапию по методу биологической обратной связи, отражает превосходство последней над гипнотерапией в рамках снижения выраженности гастроинтестинальной симптоматики, однако авторы упоминают, что при проведении апостериорных тестов различия были незначимы. Кроме того, отмечен высокий риск предвзятости при оценке в данном исследовании.

Эффекта гипнотерапии в изолированной форме оказывается недостаточно для должной коррекции общего психоэмоционального состояния, поэтому мы обращаем внимание на применение комплексного подхода в терапии пациентов с СРК, включающего разъяснительные психотерапевтические беседы и возможную дополнительную коррекцию состояния методами психофармакотерапии [16, 35].

В рамках достижения второй исследовательской цели были выделены следующие критерии эффективного применения гипнотерапии у пациентов с СРК:

1) проводимая гипнотерапия должна быть групповой, учитывая бо́льшую клиническую эффективность наравне с экономической целесообразностью;

2) необходимо проведение, как минимум, 7 гипнотерапевтических сессий в период лечения.

Дополнительные критерии наиболее эффективного практического применения данного метода были выделены в предыдущем метаанализе [17]:

3) существенно эффективнее проведение более чем 1 сессии в неделю;

4) больший объём проведения гипнотерапевтических сессий (более 8 сессий с более чем 6 ч общего контакта) значимо превосходит по эффективности меньший объём интервенций.

Наше исследование, несмотря на строгую методологию проведения в соответствии с Кокрейновскими рекомендациями выполнения систематического обзора с метаанализом, имеет ряд ограничений.

1. Общее количество исследований (n=9), как и суммарная их выборка (n=867), относительно мало. Включение только англоязычных публикаций и невключение данных нерецензируемых исследований, возможно, сокращает данный список.
2. Наш систематический обзор в большей степени перекликается с последним проведённым в 2021 г. [17], однако имеет на два исследования больше и более строгую методологию экстракции данных.

ВЫВОДЫ

1. По результатам проведённого систематического обзора справедливо предположить, что наиболее эффективным способом применения гипнотерапии у пациентов с синдромом раздражённого кишечника, в том числе с устойчивыми к терапии формами, служит проведение более 7 сессий групповой гипнотерапии чаще, чем раз в неделю, с минимальным временем сессии 45 мин.
2. Наши данные позволяют рекомендовать комплексный подход в терапии синдрома раздражённого кишечника с применением гипносуггестивного метода на первых этапах лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Маркин К.В. и Тёмный А.В. независимо друг от друга проводили отбор статей по названиям и резюме, затем осуществляли отбор по полным текстам, оценивали риск предвзятости исследований; в случае наличия спорных вопросов итоговое решение принимал Днов К.В; Маркин К.В. — автор, ответственный за статистическую обработку данных и представление результатов.

Funding. This publication was not supported by any external sources of funding.

Conflict of interests. The authors declare no conflicts of interests.

Contribution of the authors. K.V. Markin and A.V. Temnyi independently screened titles and abstracts, subsequently exami-ned full text articles for inclusion, and assessed the risk of bias; disagreements were adjudicated by a third reviewer K.V. Dnov; K.V. Markin was the author responsible for statistical processing of data and presentation of results.

 

¹HADS (от англ. Hospital Anxiety and Depression Scale) — госпитальная шкала тревоги и депрессии.

Об авторах

Кирилл Валерьевич Маркин

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Минобороны России

Автор, ответственный за переписку.
Email: vmeda.work@ya.ru
ORCID iD: 0000-0002-6242-1279
SPIN-код: 5416-7490
ResearcherId: AAX-2975-2021

ординатор кафедры психиатрии

Россия, г. Санкт-Петербург

Александр Васильевич Тёмный

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Минобороны России

Email: al.temniy@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8813-5708
SPIN-код: 2072-1868

врач-специалист

Россия, г. Санкт-Петербург

Константин Викторович Днов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Минобороны России

Email: konstantindnov@ya.ru
ORCID iD: 0000-0002-1054-4779
SPIN-код: 1399-7330

канд. мед. наук, доцент

Россия, г. Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы